原创作者：上海中医药大学附属普陀医院妇产科 樊伯珍 主任医师
我们常常听到患者抱怨，我得的这个妇科疾病，在这个医院的医生说需要手术，而到那个医院，医生又说可以先不手术，用药物控制或随访观察。请问医生，我的疾病到底需不需要手术？
这个问题其实很难回答，对于患者罹患的同一个妇科疾病，是否在就诊时就需要安排手术，要综合考虑很多因素，这些因素大概包括医方因素和患方因素两个方面。今天，我们先说说医生对患者的疾病，是如何做出手术与否的决定的。由此，我们先向大家推出一个医学的概念或术语——“手术指征”。如果大家基本理解了这个概念后，可能也就很好理解为什么不同的医生对同一患者的同一疾病做出手术与否不同决定的原因了。
所谓“手术指征”，是医院中手术科室常用的一个医疗术语，我们用最简单通俗的语言表达就是“给我一个做手术的理由、原因”，做每一个手术和操作都是需要理由的，也就是需要有“手术指征”，手术的目的是在患者承受一定的经济、精神、躯体创伤等压力的条件下，帮助患者“趋利或避害”，这种“趋利或避害”可能是当下的，也可能是“预期”的，还可能是未来的，极端状态下也可能是相反的。疾病的发展或转归常常具有不确定性，也不是随患者或医生的愿望而进展的，更不是采用手术或非手术治疗后就能达到理想的结果的，况且与手术本身及相关的如麻醉等也可能会给患者带来新的不利问题，这些因素决定了不同医生基于医方很多因素不同的条件下，对同一疾病 “手术指征”的把握非常慎重，并不可避免地存在差异。当然，“手术指征”还有“绝对指征”和“相对指征”的区别，两者不是一成不变的，可以相互转化，也可以阶段性或永久“消失”。
我们先说说手术的“绝对指征”，也就是说必须通过手术才能解决或缓解的临床问题，一般包括不及时处理会危及患者生命或疾病长期存在影响患者的生活、工作质量或疾病进展后影响患者生存的疾病，如妇产科疾病：妊娠期的子宫破裂、腹腔内大量出血的异位妊娠及黄体破裂、子宫肌瘤和子宫腺肌病伴有保守治疗难以解决的症状、卵巢囊肿的急性扭转与破裂、异常的子宫多量出血特别是绝经后的异常子宫出血、绝经后卵巢囊肿特别是囊实性或实性囊肿、子宫腔的各种病变、严重的盆腔脓肿、有手术条件的诊断明确的妇科恶性肿瘤等等，这些疾病的“手术指征”相对明确，一般来讲，医生之间很少有不同的意见，即使有不同的方案也多数是因考虑患者能不能耐受手术及手术效果肯不肯定而起。
另一类是手术的“相对指征”，是指暂时不手术不会立即产生临床不利后果，但也存在可以积极采用手术治疗的“理由”，这种情况在医生之间可能存在较多的处理意见的不同。妇产科常见的情况包括：医生判断没有持续出血的黄体破裂、符合保守治疗条件的异位妊娠、暂无症状的子宫内膜异位囊肿、没有症状的较小的子宫肌瘤与腺肌瘤、卵巢的纯囊性肿块、部分类型的癌前病变等等。面对这一类情况，医生对于需不需要手术，可能存在暂时的分歧。但需要提醒的是，这种医生允许而不是患者自认为的暂时不手术的意见，对患者来说，应该没有短期的危害，大可不必焦虑和恐慌，就其潜在的影响健康或生命的可能，需要引起高度的重视。作为患者，更应该明白，虽然目前的疾病是手术的“相对指征”，但疾病的走向也不是随医生和患者的意愿而转移的，今天的“相对指征”可能是明天的“绝对指征”，也可能通过非手术治疗，“相对指征”也不存在了。举一个简单的例子，我们常常对符合保守治疗条件的异位妊娠（宫外孕），采用药物治疗，在药物治疗的过程中，部分患者由于个体的胚胎对药物反应的不敏感，胚胎并没有被杀死，而在继续生长，并引起输卵管的破裂，造成腹腔内大出血，就必须立即手术，演变成手术的“绝对指征”了。同样道理，如果我们所用的药物，使胚胎快速死亡并通过人体自吸收而康复，这个异位妊娠手术的“相对指征”也就不存在了。
无论是存在手术的“绝对指征”还是“相对指征”，就患者来说，一定程度或发展阶段的疾病是客观存在的，对于这种状态疾病的处理，医生的意见往往起一定的主导作用，如出现手术的“绝对指征”时，医生比患者更知道不手术的可能不良后果，会积极与患者沟通，尽快创造手术条件而手术。另一方面，对于存在手术的“相对指征”时，也倾向于与患者交流并获得手术与否的一致意见。例如，围绝经期女性的子宫内膜复杂性增生过长，有约3%的可能，发展成子宫内膜癌，是否需要及时将子宫切除，以避免疾病发展成恶性，这对于患者个体而言，接受这种手术是为假设中预期发生的不良结果而做，解决了患者包括担心、焦虑、频繁随访就医等各种问题。而对于医生来说，既然有97%的人不会恶变，况且也有其它的措施治疗或随访跟踪，对是否及时切除子宫可以产生不同的意见。
总之，疾病的产生和发展，包含很多不确定性，常常在患者中有这样的抱怨，“要是当时------，就好了”，其实，无论是医生还是患者，对于这个“当时”是很难把握的，只有提高自己的健康意识，多了解一些健康的科普知识，定期做好健康体检或按医嘱随访，在最佳的时机做到最佳的医疗干预，可以减少很多的健康问题。